DISTOCIA FETAL

Al momento de nacer, el feto es expulsado hacia el exterior de la madre y esto se debe a las contracciones uterinas que se producen en el canal del parto, que está conformado por partes blandas y otras partes óseas.

La distocia fetal o distocia mecánica no es más que la dificultad que se genera en el parto vaginal debido a las alteraciones en las partes blandas y óseas que allí se encuentran.

Anomalías óseas

Las anomalías oseas logran afectar al estrecho superior de la pelvis, al estrecho inferior, a la excavación o a la combinaciones de las anteriores.

Tradicionalmente se encuentra que el estrecho superior (ES) está corto si su diámetro anteroposterior es igual o inferior a 10 cm o si el diámetro transverso máximo es igual o inferior a los 12 cm. Aunque en ciencia cierta estos conceptos basados en medidas se encuentran obsoletas, ya que actualmente nadie las utiliza. Está claro que las medidas de la pelvis ósea van a depender del fenotipo que posea cada mujer, y es falso que pueda ser utilizado en  límites o puntos de corte de forma universal de las mediciones.

En cada mujer que tendrá parto natural se debe evaluar su pelvis además de la relación con la presentación fetal ambas de forma individual. 

El feto posee dificultad al atravesar el ES y por ello se crea la falta de encajamiento, produciendo una desproporción pélvico-cefálica 

El diagnóstico de la desproporción pélvico-cefálica se diagnostica:

1. Exploración clínica: se realiza a través del tacto vaginal para lograr apreciar el efecto que contiene la presión sobre la cabeza fetal, siendo realizada con la mano externa tomando la dirección a la parte interna de la pelvis y el promontorio accesible fácilmente. Al finalizar el embarazo, si no se observa desproporción, ya que la cabeza penetra de forma sencilla la pelvis. Pero si la cabeza no modifica la posición y crea un relieve sobre el pubis, es un acto de desproporción.
2. Ecografía: es una técnica completamente precisa en cuanto a la medición del diámetro biparietal. Esto se debe ya que al realiza la medida de la circunferencia cefálica se genera un cálculo más preciso del tamaño del feto.

La estenosis encontrada en el estrecho superior ayuda a la aparición de malposiciones a la hora del parto (formas deflexionadas, situación oblicua u transversa), rotura prematura de membranas, prolapso de cordón,  riesgo de rotura uterina  por hipodinamia secundaria, corioamnionitis por aumento de la duración del parto fístulas del canal del parto por necrosis creada a la compresión y aumento en la morbilidad fetal.

El tratamiento para una pelvis con estenosis del ES manifiesta, promontorio fácilmente accesible y con resalte suprapúbico, teniendo un feto a término que posea edad gestacional y peso adecuado, se realiza cesárea.  Es ocasiones se puede intentar el parto (parto de prueba), 

En ocasiones se puede considerar el parto (parto de prueba), y verificar si se genera el encajamiento de la presentación. Es notable la disposición de una buena dinámica uterina y el apoyo que cause al feto con una buena flexión conveniente moldeado de la cabeza. Si se observa el alto de la progresión por lo cual no se manifiestan variación en la dilatación durante 2h (3 h si es peridural), entre tanto el alto al descenso en el momento que se llegue a la dilatación completa, y no avanza durante 1 h (2 h si es peridural). 

Al no ser establecida la reducción de la pelvis media con la precisión que presenta la reducción del ES. se evidencia una estenosis es decir al diámetro interespinoso sea menor a 10 cm (se asimila al comentario anterior con respecto a las medidas). A pesar de que no se dispone de un método manual preciso con el cual realizar la medición del diámetro, en la práctica un examen vaginal nos dará la alerta sobre un posible caso de reducción de la excavación al connotar unas espinas ciáticas prominentes, por ello las paredes latera encontradas en la pelvis converjan o la concavidad logra ser menos pronunciada 

Al hablar del tratamiento una de las primeras medidas a a

probar que la dinámica uterina produzca el avance de la presentación hasta que inicie el abombar del perineo. De aquí en adelante la aplicación de un fórceps nos dejará desprovistos de peligros. 

El estrecho inferior es considerado reducido y esto se debe al diámetro intertuberoso sea inferior a 8 cm (se asimila al comentario anterior con respecto a las medidas).  Debido a esta disminución del ángulo subpúbico fuerza a la cabeza fetal a trabajar con el espacio posterior en dirección al sacro, realizado de capital importante de las lesiones perineales en la génesis. El estrecho inferior estenosado se vincula de manera frecuente con un estrechamiento concomitante del plano medio.

Si a través de la dinámica uterina no se proporciona por sí misma la expulsión fetal, se emitirá la extracción a través de forceps o espatulas, siempre acompañados por una basta episiotomía para prevenir de esta forma los desgarros perineales.

Anomalías de las partes blandas

Siguiendo el canal del parto, consideraremos sucesivamente: 

1. Anomalías cervicales. Las anomalías secundarias a cauterizacion, desgarro, amputaciones o anatómica congénitas, Se ven condicionadas en repetidas ocasiones a fibroses que logran impedir la dilatación con la que se debe recurrir a la cesárea. El edema cervical, parcialmente del labio superior y ocasionado a un comienzo extremadamente precoz de los pujos, tiende a tratarse con leves maniobras  de rechazo entre la cabeza fetal y el pubis al comenzar la contracción.  Es es posterior al pinzamiento del cuello siendo el caso de desproporción pélvico cefálica, se debe iniciar una cesárea.
2. Anomalías vaginales. Los tabiques suelen ser transversales y longitudinales. Los principales pueden ser incompletos y completos además asociarse a diferentes malformaciones genitourinarias. Los completos mayormente con demasiados elásticos y pocas veces ocasionan distocias. Los incompletos a veces paran la progresión de la cabeza, y en otros casos la misma dinámica uterina ocasiona la aparición de notables desgarros vaginales. Y gracias a esto se aconseja la sección quirúrgica del posterior hemostasia y tabique .
3. Anomalías vulvares. Las estenosis del introito se verán solucionadas el 100% de los casos con una episiotomía. En deferente casos la disminución del orificio culcar es de naturaleza tumoral-infecciosa (condilomas acuminados) y en estas ocasiones se debe realizar una cesárea
4. Tumoraciones. Forman los nombrados tumores previos, prácticamente uterinos y ováricos. De los principales, el más habitual es el mioma de origen cervical y  subseroso sumamente pediculado, el cual puede hospedarse en el saco de Douglas evitando el parto, debiendo de esta manera realizar una cesárea. Los de naturaleza ovárica son los más peculiares que los miomas, pero son el origen de más complicaciones, ya que los que poseen tamaño mediano y pequeño, se hospedan de manera sencilla en la pelvis y se ven en situación previa de manera frecuente.  Encontrando con mayor frecuencia el teratoma quístico benigno. Logrando diagnosticar a través de la exploración clínica específicamente la ecografía. Al posee tumores previos se debe realizar cesárea. Los no previos tienen la posibilidad de aplazar si exéresis al finalizar el parto  teniendo siempre bajo vigilancia cierto grado de posibilidad de torsión del pedículo que nos ocasiona una cirugía urgente 

ROTURA UTERINA

La rotura uterina se puede considerar una complicación de grado alto en obstetricia. Se debe diferenciar la rotura uterina, la cual afecta a todas las capas encontradas en el útero, de la dehiscencia de la cesárea previa a la cicatriz, la cual nos proporciona que el peritoneo este integro, y en la mayoría de los casos posee un morbilidad escasa y por lo general es un hallazgo asintomático en el curso de una posterior cesárea o al continuar a la revisión posparto a la cicatriz uterina de la ‘paciente que ha concebido por vía vaginal 

Entre los aspectos patológicos podemos destacar: a) la previa cicatriz uterina (cirugía fetal abierta, cesárea, metroplastia, miomectomía); b) Traumatismo: debido a operación obstétrica (versión interna, forceps), accidentes de tránsito y hiperestimulación oxitocina, caídas; c) rotura espontánea del útero sin cicatrices previas: situación transversa abandonada, desproporción pelvifetal, anomalía fetal (hidrocefalia), útero miomatoso y multiparidad; d) otros factores: embarazo cornual, placenta ácrata y enfermedad trofoblástica invasiva 

La rotura uterina se identifica por un dolor en la zona abdominal intenso, colapsante, el cual tiene un inicio brusco que puede ser acompañado o no de metrorragia y una sensación de gravedad por parte del paciente. Si es producido en el momento del parto, disminuyen las contracciones y por consiguiente el feto abandona la cavidad uterina ocupando inmediatamente la cavidad abdominal por debajo, siendo palpable de manera facio a través de ella. Se evidencia hipotensión e taquicardia como consecuencia de la hemorragia  intraperitoneal que por consiguiente genera un estado de shock hipovolémico  con taquicardia  hipotensión arterial y oliguria. Puede que típicamente una bradicardia fetal.

La dehiscencia de una cicatriz anterior, por sobre todo si es segmentada de manera transversal, es característicamente asintomático a no ser que se  vea afectada la cicatriz. Las distocias de dilatación y la bradicardia fetal son las indicaciones que nos van pie a efectuar la cesárea en la que se logra ver la dehiscencia que a menudo es incompleta, quedando de manera íntegra en el peritoneo visceral

En base al tratamiento,  la reanimación de la condición materna con administración de plasma, medicación cardiotónica, sangre y antibióticos, es el primordial.  En función al deseo genésico y a la edad materna se evidencian las condiciones de la rotura con la cual se procede a reparar quirúrgicamente o por histerectomía. 

En los casos de dehiscencia de la cicatriz posterior, se acepta una conducta conservadora si su descubrimiento es asintomático al realizar una revisión vaginal. De cualquier manera, todo paciente que se ha visto influenciado por una deficiencia de cicatriz posterior, aunque la misma haya sido reparada de manera adecuada, se debe someter a una cesárea electiva por una gesta posterior. 

Este contenido se basa en un trabajo del Dr. Francesc Figueras.